MediConfirm | Register Radiology Center

الأسم

البريد الإلكتروني

رقم الترخيص

العنوان

الدولة

الولاية / المقاطعة

المدينة

الهاتف

الهاتف الخلوي

رخصة

اختر ملف

شهادة الإعتماد

اختر ملف

معلومات الوكيل

الإسم الأول

إسم الأب

اسم العائلة

البريد الإلكتروني

رقم الهوية

رقم بطاقة النقابة

الجنس

تاريخ الميلاد

العنوان

كمركز الأشعة

الدولة

الهاتف

الهاتف الخلوي

صورة الهوية

اختر ملف

رخصة مزاولة المهنة

اختر ملف

بطاقة النقابة

اختر ملف

تم التوقيع من قِبَل

بإرسالي هذا الطلب انا أوافق علی أحكام و شروط نظام ميديكنفرم الصحي، سياسة الخصوصية و اتفاقية ترخيص المستخدم

أشهد تحت طائلة عقوبة الحنث باليمين أن المعلومات السابقة صحيحة وحقيقية